V ...............................  dňa : ........................

Vec :Žiadosť o povolenie informačného, reklamného a propagačného zariadenia   ( ďalej len zariadenie ) podľa § 15 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z.z. , ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1. Meno, priezvisko ( názov ) a adresa ( sídlo ) žiadateľa, RČ – IČO ...........................................

.........................................................................................................................................................

2. Druh, účel, miesto zariadenia .....................................................................................................

.........................................................................................................................................................

3. Zariadenie bude :  jednostranné.........................................obojstranné......................................

rozmerov..............................................................

4. Doba trvania zariadenia od  .............................  do  .............................

5. Označenie nehnuteľnosti podľa katastra nehnuteľností na ktorom sa má zariadenie umiestniť 

pozemok, par. číslo ...........................  kat. územie ......................... 

( alebo na budove č. pop.  .......................... stojacej na pozemku parc. č. .....................................

kat. územie .........................), s uvedením vlastníckych alebo iných práv .....................................

Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi:

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

6. K žiadosti o povolenie informačného, reklamného a propagačného zariadenia sa pripojí :
a) dokumentácia obsahujúca návrh informačného, reklamného a propagačného zariadenia a jednoduchý náčrt jeho umiestnenia v primeranej mierke v dvoch vyhotoveniach,
b) doklad, ktorým žiadateľ preukazuje vlastnícke alebo iné právo umiestniť na stavbe alebo pozemku navrhovaného informačné, reklamné a propagačné zariadenie, ( nájomná zmluva...,list vlastníctva, snímok z katastrálnej mapy s vyznačením umiestnenia informačného, reklamného a propagačného zariadenia ),
c) rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy.

7. Ak je to vzhľadom k umiestneniu alebo ku konštrukčnému riešeniu informačného, reklamného a propagačného zariadenia potrebné, v žiadosti sa ďalej uvedie alebo sa k nej pripojí 
a) náčrt alebo fotografia nehnuteľnosti alebo aj jej okolia, ktoré preukazujú vhodnosť začlenenia informačného, reklamného a propagačného zariadenia do priestoru a jeho výtvarné riešenie,
b) technický opis konštrukčného riešenia informačného, reklamného a propagačného zariadenia a jeho inštalácie vrátane údajov o vhodnosti použitých materiálov z hľadiska bezpečnosti, stability a mechanickej odolnosti nosnej konštrukcie a jej upevnenia , ak ide o svetelné zariadenie, technický opis spôsobu jeho napojenia na elektrické vedenie,
c) doklady o rokovaniach s vlastníkmi ( správcami ) stavby alebo pozemku a s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti,
d) údaje o tom, či sa prevádzka informačného, reklamného a propagačného zariadenia dotkne práv iných osôb, napr. osvetlením, zakrytím svetla, hlukom.
8. Spôsob vyhotovenia :
a) dodávateľský ( uviesť zhotoviteľa , názov, sídlo )
b) svojpomocne s výkonom činnosti stavebného dozoru ( uviesť meno a adresu stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, ktorá bude zabezpečovať odborný vedenie uskutočňovania umiestnenia zariadenia ).

Správny poplatok uhradený  / vo výške 49,50 eura za každé jednotlivé zariadenie / :

               prevodom z účtu v banke
poštovou poukážkou na účet mesta
    v hotovosti do pokladnice mesta

........................................................
Podpis žiadateľa
Pri právnických osobách pečiatka,
meno, priezvisko, funkcia a podpis
oprávnenej osoby